De coronavaccins zijn opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (rvp). IGJ stelde recent dat de vaccins dan bewezen veilig zijn.1  Of is het net andersom: komen vaccins pas in het rvp als ze bewezen veilig zijn? Wat zijn de criteria om in dit programma te worden opgenomen en is de gebruikelijke procedure wel gevolgd bij de covid-19 vaccins? Eef zocht het uit.

Proces voor opname in het rvp

Het Rijksvaccinatieprogramma (rvp) wordt in Nederland gratis aangeboden sinds 1957 en is normaliter enkel gericht op kinderen1,2,4. Tot 2020 waren er vaccins in het programma opgenomen die bescherming boden tegen 12 ernstige ziekten, bij de start van het rvp waren dit er 43. Het gaat om: Difterie, Kinkhoest, Tetanus, Polio, Haemophilus influenzae type b, Hepatitis B, Pneumokokken, Bof, Mazelen, Rodehond, Meningokokken ACWY en het Humaan Papillomavirus. Deze vaccinaties worden op verschillende momenten aangeboden, aan kinderen vanaf 3 maanden tot de laatste met 14 jaar4.

De minister neemt de beslissing voor opname van geneesmiddelen in dit programma op basis van een advies van de Gezondheidsraad[5]. De Gezondheidsraad maakt hiervoor, volgens eigen zeggen, een afweging op basis van de stand van de wetenschap en de praktijk. Specifiek toetst zij aan de hand van zeven vragen. Of het bij deze vragen gaat om ziektelast en gezondheidswinst op individueel- of op groepsniveau is onduidelijk.

  1. Gaat het om een ziekte die ernstig is voor individuen en die een omvangrijke groep treft?
  2. Staat vast dat gebruik van het vaccin tot een aanmerkelijke reductie van de ziektelast leidt?
  3. Doen eventuele bijwerkingen belangrijke afbreuk aan de te behalen gezondheidswinst?
  4. Staat de last van de afzonderlijke vaccinatie in redelijke verhouding tot de te behalen gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel?
  5. Staat de last van het totale vaccinatieprogramma inclusief deze vaccinatie in redelijke verhouding tot de te behalen gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel?
  6. Is de verhouding tussen kosten en gezondheidswinst gunstig in vergelijking met die van andere mogelijkheden om door vaccinatie of preventie de ziektelast te verminderen?
  7. Wordt met de keuze voor deze vaccinatie op dit moment een (potentieel) urgent volksgezondheidsbelang gediend?

Andere route voor corona-vaccins en rvp

Op de website over het rvp van het RIVM, www.rijksvaccinatie.nl, is geen verdere informatie te vinden over de covid-19 vaccins en lijkt het alsof deze vaccins er geen onderdeel van zijn6. De laatste aanpassing van de site is van december 2021 en het HPV vaccin voor jongens staat er wel op, terwijl deze pas later in beeld kwam. Mogelijk is dit het geval omdat de website over het rvp van het RIVM gericht is op de ouders van kinderen en de coronavaccins ook op volwassenen zijn gericht. Echter, een pagina over een overheidsprogramma zou volledige informatie moeten geven, en dat is nu niet het geval.

Het proces van opname van de covid-vaccins in het rvp verliep, zoals bij vrijwel alle processen in de afgelopen twee jaar, anders, vanwege de specifieke situatie. Zoals toegelicht door toenmalig minister de Jonge: ‘Normaal neemt een vaccinatie of een vaccin ontwikkelen neemt 10, 15 jaar in beslag en neemt de toetsing ook door de EMA,veel tijd in beslag. En pas daarna wordt het toegelaten, pas daarna adviseert de Gezondheidsraad en pas daarna wordt het besluit tot vaccinatie genomen tot opname in het Rijksvaccinatieprogramma. Nu doen we alles parallel.’[7

 Parallel was nog begrijpelijk geweest, maar feit is dat de procedures niet parallel liepen, maar voor elkaar uit. Al ver voor de eerste voorwaardelijke goedkeuring van het Comirnaty vaccin werd reclame gemaakt vanuit de overheid voor het programma. En dat terwijl het hier ging om een voorwaardelijke toelating, waarbij onder andere het lange termijn onderzoek nog liep.

Het vreemde is verder dat van alle geneesmiddelen in het rvp op de website van het RIVM vermeld wordt welk advies van de Gezondheidsraad gebruikt is, maar dat dit voor de coronavaccins niet het geval is[8]. Op de website van de Gezondheidsraad is enkel te vinden dat zij adviezen hebben gegeven over de coronavaccins. Inmiddels zijn dit er maar liefst 389,10. Het is daardoor moeilijk te achterhalen welk advies op welk moment gegeven is.

Corona-vaccinatie sinds 10 maart 2021 in het rvp

Sinds 10 maart 2021 zijn de covid-19 vaccins officieel onderdeel van het rvp. Op die datum is de Wet Publieke Gezondheid (WPG) gewijzigd: uitbreiding van het rvp met ‘een vaccinatie tegen een infectie veroorzaakt door SARS-CoV-2’11. Er worden dus geen specifieke middelen aanbevolen, maar vaccinatie tegen een specifieke infectie. Er worden t.b.v. de corona-vaccins drie zaken gewijzigd in de WPG12:

  1. Opname van vaccinaties tegen infectie veroorzaakt door SARS-CoV-2
  2. Uitbreiding van de doelgroep naar de algehele bevolking
  3. Uitvoering van de vaccinatie niet enkel de verantwoordelijkheid van de gemeente, zij zijn nu medeverantwoordelijk.

De wetswijzingen zijn getoetst door de Raad van State, zij had geen opmerkingen en adviseerde de koning de WPG te wijzigen en de vaccinatie tegen infectie door SARS-CoV-2 op te nemen in het rvp13. In de wetswijziging zoals aangekondigd in het Staatsblad volgde een beschrijving van alle onzekerheden die er op dat moment nog waren rondom de corona-vaccins:

Op moment van schrijven van deze tekst is nog niet duidelijk welk vaccin op welk tijdstip zal kunnen worden aangeboden. […] De richtlijn voor covid-19 vaccinatie wordt door het RIVM in samenwerking met de beroepsgroepen vastgesteld. […] Vooralsnog wordt ervan uit gegaan dat het vaccin aan de gehele bevolking zal worden aangeboden, maar het kan zijn dat het vaccin niet aan jeugdigen tot een bepaalde leeftijd wordt aangeboden. […]

Deze tekst is sindsdien niet meer geüpdate. Bovenstaande beschrijving is behoorlijk ruim. Officieel is dus alles mogelijk binnen deze toevoeging: wat de overheid maar nodig acht.

De eerste corona-prik al op 6-1-2021: ‘Een waanzinnig moment’

Al op 6 januari 2021 werd de eerste covid-19 vaccinatie in Nederland gezet bij de GGD op een locatie in Brabant, groots in beeld gebracht middels een livestream van de NOS14. Volgens toenmalig Minister Hugo de Jonge “een waanzinnig moment” waarbij groots applaus opging vanuit de aanwezigen.

Opvallend is dat het besluit tot opname in het rvp pas werd genomen op 10 maart 2021, waarbij in het besluit wordt opgemerkt dat de vaccinatiecampagne van de overheid tegen een infectie veroorzaakt door SARS-CoV-2 al gaande is vanaf begin januari 2021 en de vaccins werden op dat moment ook al aangeboden. Verschillende fabrikanten maakten zelfs al eind 2020 reclame voor de vaccins in praatprogramma’s en op social media. In de wet van 10 maart staat dat zij in werking zal treden met terugwerkende kracht vanaf 1-1-2021. Wat was dan de wettelijke grondslag op 1 januari 2021? Dat is niet helder en is voer voor juristen.

Veiligheid boven alles?

In een artikel uit 2012 waarin het rvp wordt geëvalueerd wordt terecht opgemerkt: ‘Vanzelfsprekend is een eerste voorwaarde dat de gebruikte vaccins veilig en effectief zijn, dus weinig bijwerkingen geven en goed beschermen tegen de doelziekten’.15 En punt 3 van de zeven evaluatievragen van de Gezondheidsraad luidt: ‘Doen eventuele bijwerkingen belangrijke afbreuk aan de te behalen gezondheidswinst?’.

Maar, in hoeverre kon er in maart 2021 al antwoord worden gegeven op de eventuele bijwerkingen gezien de beperkte onderzoeksdata en de nog lopende fase 3 studies naar de lange termijn werking en veiligheid?

In het BioNTech/Pfizer advies van de Gezondheidsraad van 24 december 2020 over toepassing van Comirnaty wordt gesteld dat het vaccin geregistreerd is. Over de voorwaardelijkheid ervan en dat het gaat om noodgebruik wordt geen opmerking gemaakt. De paragraaf over veiligheid stelt nog wel ‘Omdat het vaccin kort geleden is ontwikkeld, zijn er nog geen gegevens over eventuele bijwerkingen op de lange termijn of eventuele zeer zeldzame ernstige bijwerkingen’.

Ondanks dat is de eindconclusie van de Gezondheidsraad over toepassing van Comirnaty toch zeer stellig: ‘Vaccinatie met het BNT162b2-vaccin heeft bijwerkingen, maar deze zijn overwegend mild, van korte duur en van voorbijgaande aard. De commissie beoordeelt de vaccinatie dan ook als aanvaardbaar voor volwassenen, ouderen en medische risicogroepen: de gezondheidswinst door bescherming tegen COVID-19 weegt op tegen de bijwerkingen van vaccinatie’.

Een gedegen afweging van de Gezondheidsraad over lange termijn veiligheid en ernstige bijwerkingen ontbreekt dus in de weging tot het advies. Daarbij opgemerkt dat de EMA Comirnaty goedkeurde op 21 december 2020, de afweging van de Gezondheidsraad voor toepassing in Nederland is dus bijzonder snel gemaakt, namelijk slechts 3 dagen later16. Opvallend is dat nog in 2018 beschikbare (en dus door het EMA goedgekeurde) vaccins tegen meningokokken B (Bexsero en Trumenba) niet in het rvp werden opgenomen, omdat volgens de Gezondheidsraad nog onvoldoende bekend was hoe effectief zij waren17. Daarnaast valt op dat er nog nooit een advies van de Gezondheidsraad is uitgebracht direct na registratie van een vaccin, hier is altijd een periode van minimaal maanden aan besteed.

Registratie van bijwerkingen na toepassing in het rvp

Bijwerkingencentrum Lareb maakt specifieke rapportages over bijwerkingen van middelen die zijn opgenomen in het rvp18. Het aantal bijwerkingen dat gemeld wordt stijgt per jaar iets, van ongeveer 1.100 in 2011 naar ongeveer 2.000 in 2019.

Voor de covid-19 vaccins hanteert het Lareb een aparte pagina waarop de gemelde bijwerkingen per merk vaccin worden gepresenteerd[19]. In totaal zijn er tot 15 mei 2022 maar liefst 226.011 meldingen van bijwerkingen geweest. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat normaliter enkel kinderen worden gevaccineerd en nu de gehele bevolking. Niettemin is het een enorm aantal. Kunnen we dan stellen dat de vaccins veilig zijn? En wat zegt dit over de benefit/risk ratio bij gezonde jonge mensen in de bevolking die niets of nauwelijks iets te vrezen hebben van het virus?

Het ministerie van VWS heeft een specifieke website over beleid voor het veilig aanbieden van vaccinaties20. Ook hier wordt gesteld: ‘Vaccinaties moeten veilig zijn’. Er is een link naar een specifieke pagina over de veiligheid van de covid-19 vaccins: Maar de veiligheid van alle coronavaccins staat bovenaan. Hier gelden strenge eisen voor21. Op deze site wordt slechts gemeld dat het EMA en de CBG de werking en veiligheid van geneesmiddelen controleren. Er wordt niet opgemerkt dat het gaat om voorwaardelijke toelating voor noodgebruik, ook wordt niet aangegeven of er voor opname in het rvp in dat geval nog extra veiligheidseisen bestaan.

Wie zijn de leden van de Gezondheidsraad die de adviezen geven?

Waar het Outbreak Management Team (OMT) adviseert over algemene coronamaatregelen is de Gezondheidsraad belast met advisering over de inzet van vaccins18. De Gezondheidsraad presenteert zich als een onafhankelijk adviesorgaan voor regering en parlement22. Experts nemen op persoonlijke titel deel en adviseren onafhankelijk op basis van de stand van de wetenschap23.

De voorzitter van de Gezondheidsraad stelt per advies een commissie samen op basis van deskundigheid. Op dit moment en ten tijde van de initiële advisering over corona-vaccinatie is dat prof. dr. B.J. Kullberg, hoogleraar interne geneeskunde en infectieziekten bij het RadboudUMC in Nijmegen. De voorzitter wordt voorgedragen door de Minister van VWS waarna deze bij Koninklijk besluit wordt benoemd18.

Er is dus per advies een aparte commissie waarvan de leden worden bepaalt door de voorzitter. Alle leden dienen een belangenverklaring in te leveren, deze wordt door het bestuur van de Gezondheidsraad getoetst op conflicterende belangen18. Wat hiervoor de procedure is en wanneer iets conflicterend is, is niet beschreven op de website van de Gezondheidsraad. In de commissie zijn leden en adviseurs aanwezig, enkel de leden zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de adviezen. Ook worden er ‘waarnemers’ vermeld, wat hun rol is staat niet omschreven op de site.

In hoeverre waren de leden van de Gezondheidsraad die adviseerden over covid-19 vaccinatie in staat de veiligheid van de vaccins in 2020 en 2021 te beoordelen? Waren er wel voldoende data beschikbaar aangaande de noodzaak, de effectiviteit, en de veiligheid? De leden zijn weliswaar vrijwel allen hoogleraar, maar niet op het gebied van medicatieveiligheid of registratie van geneesmiddelen. En dat is toch een vak apart. Zouden zij zich allen voldoende bewust zijn geweest van de voorwaardelijke toelating? Dat het hier ging om Emergency Use Authorisation? En de reden voor die voorwaardelijkheid, namelijk het ontbreken van bepaalde informatie zoals veiligheid op de lange termijn en kennis over ernstige bijwerkingen?

Slang die in zijn eigen staart bijt

De IGJ gaf recent in een telefonisch gesprek met een consument aan (zie link naar artikel IGJ/DMJ): ‘De vaccins zijn veilig, ze zijn zelfs extra beoordeeld door de Gezondheidsraad om in het rvp te komen’.1 In de praktijk heeft de Gezondheidsraad simpelweg de EMA gevolgd die de vaccins voorwaardelijk goedkeurde met inachtneming van ontbrekende gegevens, bijvoorbeeld informatie over gebruik van de vaccins bij zwangere vrouwen of de lange termijn effecten. Het is een slang die in zijn eigen staart bijt: geen extra controle, maar opvolging van één besluit: de voorwaardelijke toelating door de EMA, zonder in acht te nemen wat de implicaties zijn van een voorwaardelijke toelating. Of beter gezegd: een vaccin is niet veilig omdat het in het rvp zit. Het zou pas in het rvp moeten zitten als het op de korte en lange termijn bewezen veilig is voor alle doelgroepen aan wie het gegeven gaat worden. Waarom de voorwaardelijk toegelaten covid-vaccins dan toch in het rijksvaccinatieprogramma zitten, blijft een raadsel.

 De auteur is senior medical advisor voor een farmaceut.

Referenties

  1. https://ethiekenfarma.nl/gaan-we-straks-hiphoppen-met-t-vaccin-tegen-apenpokken/
  2. https://rijksvaccinatieprogramma.nl/over-het-programma
  3. https://www.pe-online.org/download.aspx?FileName=5431750_Inhoud%20e-learning%20RVP%2020022017.pdf&FileKey=776c374635346132395a387a6f5251437145514b736732714b764b516e334753587a6d477a764e424a424d3d
  4. https://rijksvaccinatieprogramma.nl/vaccinaties
  5. https://rijksvaccinatieprogramma.nl/vaccinaties/vaccinatieschema
  6. https://www.rivm.nl/rivm/kennis-en-kunde/expertisevelden/rijksvaccinatieprogrammas
  7. https://rijksvaccinatieprogramma.nl/over-het-programma
  8. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/mediateksten/2020/11/17/letterlijke-tekst-persconferentie-minister-president-rutte-en-minister-de-jonge-17-november-2020
  9. https://rijksvaccinatieprogramma.nl/3-onderbouwing-van-rvp-en-wijzigingen
  1. https://www.gezondheidsraad.nl/onderwerpen/vaccinaties
  2. https://www.gezondheidsraad.nl/onderwerpen/vaccinaties/alle-adviezen-over-covid-19-vaccinaties
  3. https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stb-2021-130.html
  4. https://wetten.overheid.nl/BWBR0024705/2022-03-01
  5. https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stcrt-2021-13462.pdf
  6. https://nos.nl/collectie/13850/video/2363234-nederland-begint-met-vaccineren-en-sanna-is-de-eerste
  7. https://www.rivm.nl/sites/default/files/2018-11/Bulletin_2308_p224-228.pdf
  8. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/comirnaty
  9. https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2018/12/19/vaccinatie-tegen-meningokokken
  1. https://www.lareb.nl/nl/pages/jaarrapporten-vaccins
  2. https://www.lareb.nl/bijwerkingen-coronavaccins
  3. https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/vaccinaties/beleid-voor-veilig-aanbieden-van-vaccinaties
  4. https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/coronavirus-vaccinatie/veiligheid-coronavaccin
  5. https://www.gezondheidsraad.nl
  6. https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/kamervragen/detail?id=2022Z02231&did=2022D11999