Hoge boetes voor off-label voorschrijven: is dat normaal?

Omdat ivermectine niet geregistreerd is voor behandeling van covid-19, dreigt de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd met het uitdelen van hoge boetes aan huisartsen die dit off-label toch aan hun patiënten voorschrijven.¹ Off-label voorschrijven van medicatie is echter onder voorwaarden toegestaan. Wat is hier aan de hand?

Wat betekent off-label voorschrijven?

De IGJ (Inspectie Gezondheidszorg & Jeugd) geeft op haar website een definitie:²

“Bij voorkeur schrijven artsen een geneesmiddel voor dat geregistreerd is voor specifieke klachten. Daarnaast is het mogelijk om voor individuele patiënten een geneesmiddel voor te schrijven dat niet geregistreerd is voor de betreffende klachten. Dit is off-label gebruik.”

Het is dus toegestaan dat geneesmiddelen worden voorgeschreven voor ziektes die niet genoemd staan in de productinformatie. In Nederland gebeurt dit volgens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in de huisartsenpraktijk ‘vaak’.³ Niks geks aan dus.

Voorwaarden om off-label voor te schrijven

Aan het off-label voorschrijven van medicatie zitten wel voorwaarden. De arts moet bijvoorbeeld de behandelrichtlijn van de beroepsgroep volgen, geeft IGJ aan.² Voor huisartsen is het volgen hiervan slechts een advies.³ In de behandelrichtlijn zijn actuele wetenschappelijke en klinische inzichten opgenomen, mits deze recent aangepast is. Is er geen behandelrichtlijn of is deze nog in ontwikkeling? Dán moet de arts overleggen met de apotheker over het off-label voorschrijven van het geneesmiddel.^2,3

De arts moet ook nagaan of er een andere acceptabele behandeling mogelijk is met een geneesmiddel dat geregistreerd is voor de specifieke klachten. Belangrijk is ook dat de arts een goede afweging maakt tussen eventuele risico’s en het nut van het off-label geneesmiddel. Ook moet de arts de patiënt informeren dat hij een off-label behandeling krijgt voorgeschreven, geeft IGJ in haar standpunten aan.² De patiënt moet er zelf ook mee instemmen. Volgens het standpunt van de NHG, hoeven huisartsen de apotheker een patiënt alleen te informeren als er geen behandelrichtlijn is.³

Voor off-label voorschrijven van geneesmiddelen bestaan dus regels. Wanneer hier niet aan wordt voldaan, kan er volgens de geneesmiddelenwet een bestuurlijke boete worden opgelegd aan artsen, zonder tussenkomst van een rechter of het Openbaar Ministerie. Ook apothekers kunnen worden beboet wanneer ze medicijnen off-label verstrekken als niet aan de voorwaarden wordt voldaan. In de praktijk worden artsen en apothekers zelden tot nooit beboet. Off-label voorschrijven vloeit immers voort uit de professionele verantwoordelijkheid en de wettelijke verplichting van de arts om een patiënt een optimale, persoonsgerichte behandeling te geven.³ De behandelaar kent zijn patiënt immers het beste.

Off-label communicatie over medicijnen

Ook voor de farmaceutische industrie zijn er regels rondom het off-label gebruik van geneesmiddelen. Zo mogen farma-bedrijven geen off-label-reclame voor geneesmiddelen maken, d.w.z. buiten de geregistreerde indicatie. In de VS kunnen die boetes hoog oplopen. In 2009 kreeg een farmaceut maar liefst een boete van US$ 2,3 miljard wegens off-label promotie, de hoogste boete voor een farmaceutisch bedrijf ooit.⁴Ook in Nederland kunnen farmaceuten boetes krijgen voor off-label promotie. Off-label informatie is in Nederland wel toegestaan, mits voldaan aan regels van de Code Geneesmiddelen Reclame (CGR).

Hoge boetes voor off-label ivermectine voorschrift en communicatie

Op dit moment kunnen artsen die ivermectine voorschrijven tegen covid-19, van de IGJ een boete krijgen ter hoogte van maar liefst 150.000 euro.^1,5 Inmiddels heeft de Algemene Nederlandse Burger Belangenvereniging (ANBB) van de IGJ een boete opgelegd gekregen van 6375 Euro voor het behandelen van wetenschappelijke studies over ivermectine op haar website zelfzorgcovid19.nl.⁶De ANBB spreekt van een “censuurboete” en gaat tegen de uitspraak van IGJ procederen middels een pro-deo advocaat. Ook lopen er tuchtzaken tegen individuele artsen die ivermectine off-label voorschreven. Waarom de aanpak van IGJ in het specifieke geval van ivermectine zo hard is en er nu ineens wel boetes zijn, is niet duidelijk.

Ivermectine: van vertrouwd naar omstreden

Ivermectine is niet geregistreerd voor de aandoening Covid-19, maar voor de bestrijding van infecties van bepaalde parasieten bij volwassenen. Er is wereldwijd jarenlange ervaring met het geneesmiddel. Over de werkzaamheid van ivermectine bij Covid-19 is binnen de internationale academische gemeenschap verhit debat gaande: een aanzienlijk positief effect op mortaliteit lijkt aangetoond bij vroege inzet, al lijkt er internationaal nog geen consensus over de toepassing.⁷ De IGJ stelt op haar website resoluut dat er voor ivermectine ‘geen wetenschappelijke onderbouwing is voor het gebruik ter voorkoming of de behandeling van corona’, maar geeft geen duiding betreffende recent verschenen data en analyses.¹Nergens wordt melding gemaakt van specifieke nadelige bijwerkingen van ivermectine. Waarom dan zoveel aandacht voor dit geneesmiddel door de IGJ?

Opvallend harde aanpak

Opvallend is dat IGJ niet eerder met een dergelijke harde aanpak optrad. Ook valt op dat IGJ hoge boetes oplegt voor een middel dat al sinds 1977 wordt verstrekt en sinds 2003 in Nederland op de markt is met een bekend verdraagbaarheidsprofiel.¹¹ De NHG merkt hierover op dat voor de geregistreerde indicaties de bijwerkingen van ivermectine “beperkt” zijn.¹² Los van de discussie of ivermectine effectief is, lijkt het risicoprofiel dus mild en niet aantoonbaar schadelijk, inclusief bij Covid-patiënten. Hugo de Jonge stelde december 2021 dat ivermectine voorschrijven ‘de gezondheid schaadt omdat het niet helpt’, maar geeft bijwerkingen niet op als reden van de door hem vermeende schade.¹⁴ Bij tuchtzaken, zo blijkt uit de Staatscourant, kan een dergelijke weging reden zijn voor het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg een off-label tuchtzaak af te wijzen.¹³

Wat zegt de NHG-richtlijn?

Het standpunt van de NHG is dat het is toegestaan om off-label voor te schrijven, als dit de best mogelijke behandeling voor de patiënt oplevert.³

Wat zegt de Nederlandse NHG behandelrichtlijn voor huisartsen over de inzet van off-label medicatie bij covid-19? In deze behandelrichtlijn staat bij medicamenteuze behandeling niets vermeld over ivermectine.⁸ Wel staat er: “Schrijf geen middelen voor waarvan de werkzaamheid niet is aangetoond.” Aangezien de NHG-richtlijn niet inhoudelijk op ivermectine in gaat, is er dus voor huisartsen geen duidelijke richtlijn, maar er is dus ook geen verbod om ivermectine voor te schrijven. Het uitgangspunt is dan dat de arts de best mogelijke therapie voorstelt aan zijn patiënten, ongeacht of dit een on- of off-label toepassing betreft.

De vraag is dan ook waarom huisartsen die ivermectine off-label voorschrijven door IGJ beboet worden. Aan welke voorwaarde is niet voldaan? Elders op de site van NHG wordt nog wel vermeld dat een advies is van de NHG om ivermectine niet off-label voor te schrijven bij covid-19 omdat er “geen bewijs is dat dit een gunstig effect heeft (..)”, maar hierin lijken niet alle recente onderzoeken en meta-analyses meegewogen.⁹ Het laatste woord over de werking van ivermectine bij covid-19 lijkt dus nog niet gezegd.

De Verklaring van Helsinki

De vraag die rest is of door IGJ rekening is gehouden met artikel 37 van de Verklaring van Helsinki, voor het eerst opgesteld in 1964.¹⁰ Deze verklaring is door de World Medical Association (WHA) in het leven geroepen en bevat ethische principes voor artsen en patiënten voor medische experimenten waarbij mensen zijn betrokken. Artikel 37 van de Verklaring van Helsinki gaat over onbewezen interventies in de klinische praktijk. Daarover wordt in het artikel gezegd dat bij de behandeling van een individuele patiënt, waar bewezen interventies niet bestaan of bekende interventies ineffectief zijn geweest, de arts, met informed consent van de patiënt, een onbewezen interventie mag gebruiken wanneer hij/zij denkt dat dit hoop geeft om iemands leven te redden, iemands gezondheid te herstellen, of lijden te verlichten. Dit artikel lijkt in geval van ivermectine op te gaan, mits de arts de patiënt goed heeft voorgelicht. Ook moet er vervolgens informatie over de werking en de veiligheid van het geneesmiddel worden vastgelegd, en waar passend, publiek beschikbaar gemaakt.¹⁰

Op het vestje spugen

Inmiddels is het wetenschappelijk debat over de inzet van ivermectine zwaar gepolariseerd geraakt, en is de menselijke maat allang uit het debat vertrokken. Voormalig minister van VWS De Jonge stookte het vuur flink op door tegen de Kamer te zeggen dat “zo’n arts op zijn vestje moet worden gespuugd”, en dat zij zouden “jokkebrokken” waardoor artsen die ivermectine voorschreven in een kwaad daglicht zijn gesteld.¹⁴ Los van de vraag hoe ethisch het is om als ministerie van Volksgezondheid artsen te ridiculiseren en negatief weg te zetten, is de medisch ethische vraag of met het verbieden van ivermectine het belang van de gezondheid van individuele patiënten niet is geschaad. Immers, deze artsen wilden klaarblijkelijk niets anders dan een bekend geneesmiddel off-label inzetten in een crisissituatie, waarbij geen alternatieve eerstelijns behandeling voor handen was. Het is niet duidelijk of de IGJ heeft meegewogen dat het ging om een noodsituatie, waarbij je als arts wellicht juist meer ruimte had moeten krijgen om kwetsbaren te behandelen. De tijd zal moeten uitwijzen hoe ethisch het harde beleid van de overheid is geweest.

Redactie Eef