Een ander dwingen tot medicatie: klinkt dat niet gek?

In de farmaceutische zorg is het toepassen van drang en dwang een gevoelig onderwerp. Lichamelijke integriteit en vrije keuze is in onze samenleving immers een hele belangrijke waarde. Hoe gemakkelijk wordt drang en dwang eigenlijk toegepast als het om farmaceutische interventies gaat? En wat zijn de voorwaarden en risico’s? Eef verdiepte zich in de sector waar dwang bij uitzondering wordt toegepast: de psychiatrie.

Drang en dwang in de psychiatrie

In de Pijp in Amsterdam sprak Eef met Bas* over de ethische kanten van drang en dwang. Bas is al tien jaar werkzaam als psychiatrisch verpleegkundige. Drang en dwang toepassen bij patiënten, in de psychiatrie cliënten genoemd, zijn bij de meeste medische disciplines uit den boze, maar voor de psychiatrie bekende procedures. “Maar we passen het alleen bij zeer hoge uitzondering toe, ook als het om medicatie gaat”, geeft hij aan.

Wat betekent drang en dwang in de GGZ eigenlijk? Volgens de ‘kwaliteitsstandaard drang en dwang,’ zijn het vormen van beïnvloeding waarmee beoogd wordt iemand iets te laten ondergaan of tot bepaald handelen of nalaten aan te zetten. Volgens de Wet verplichte GGZ (WvGGZ) kan dwang enkel toegepast worden ter afwending van gevaar in het kader van een psychiatrische stoornis. De overheid spreekt van dwang wanneer iemand tegen zijn of haar wil wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, of als er een vrijheidsbeperkende maatregel wordt opgelegd tijdens het proces van opnemen of tijdens het verblijf in de instelling. Het toepassen van dwang is gericht op het afwenden van gevaar voor de cliënt zelf of voor anderen. Drang is minder ingrijpend dan dwang. Bij drang behoudt de patiënt keuzevrijheid, maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaalde voorwaarden verbonden.

Bas past wel eens drang toe bij zijn cliënten als het om psychofarmaca gaat, zoals antipsychotica voor mensen met schizofrenie. “Bij een gedwongen opname voer ik gesprekken met de cliënt over een medicamenteuze behandeling. Als de cliënt ervoor kiest om niet mee te werken aan de behandeling, kan er uiteindelijk drang worden toegepast. Ik maak de keuze om géén medicatie te nemen onaantrekkelijk. Bijvoorbeeld door de cliënt op de afdeling te houden en geen activiteiten buiten te geven, zoals een wandeling of sport. Het is dan aantrekkelijk de medicatie wel te nemen. Ik hou uiteraard rekening met iemands psychiatrische toestand. En cliënten kunnen altijd ter ondersteuning een vertrouwenspersoon of advocaat inschakelen. Hier wordt veel gebruik van gemaakt. “

Bij dwang is er echt geen sprake meer van een keuze, vertelt Bas. Dwang toepassen, in de zin van een cliënt fysiek dwingen, is een uiterst zorgvuldig traject, en moet worden beoordeeld door een psychiater en een rechter. Vaak is er sprake van mentale en maatschappelijke verwaarlozing, of een acuut gevaarlijke situatie voor het individu. “Antipsychotica werken meestal. Maar toch. Dwang is heel heftig”, zucht Bas.

Fysiek ingrijpen

Bij een acute situatie, waarbij de cliënt een gevaar is voor zichzelf en een ander, bijvoorbeeld bij ernstige zelfbeschadiging of ernstige agressie richting derden, wordt soms dwang toegepast. Met een overmacht van vier tot zes verpleegkundigen wordt er fysiek ingegrepen en krijgt de cliënt bijvoorbeeld een antipsychoticum toegediend, soms in de arm en soms in de bilspier. Bas legt uit dat hij zo’n situatie altijd probeert te voorkomen. Door iemand eerst een time out te geven, waar mogelijk het gesprek aan te gaan en de cliënt te kalmeren. “Ik heb een keer iemand op de afdeling gehad die ineens heel hard met zijn hoofd tegen de muur begon te beuken omdat hij dacht dat er een chip in zijn hoofd was geplaatst. Als je de cliënt niet tot bedaren krijgt, kan een cliënt een injectie krijgen met een kalmerend middel of antipsychotica. Er is wel altijd de keuze tussen ‘slik of prik’. Dwangbehandeling wordt opgestart als het psychiatrisch toestandsbeeld niet opknapt, terwijl medicatie wordt geweigerd en drang niet werkt. Een onafhankelijk psychiater en rechter zullen hier een oordeel over vellen.”

Bas geeft aan dat hij een gedwongen injectie ethisch gezien zwaar en lastig vindt. Een medische interventie met drang of dwang kan leiden tot een trauma, minder vertrouwen in de behandelaar en/of het medisch systeem, en soms een definitieve breuk met de zorg of medicatie. “Je ontneemt iemand immers de eigen controle, al heb je het beste met iemand voor. In geval van een trauma of complicaties door de medicatie, heeft de dwang meer schade aangericht dan voorkomen.” Tegelijk benadrukt Bas dat dwang niet zomaar en bij hoge uitzondering gebeurt en er vaak al langer iets speelt, en dat het in de praktijk eigenlijk altijd heel zorgvuldig gebeurt. “Zeker wanneer iemand al angstig is, dan voelt het ethisch niet goed om iemands lichamelijke integriteit niet meer te respecteren, omdat ik weet dat iemand door de dwang kan traumatiseren en nog minder vertrouwen kan krijgen in de zorgverlener of de zorg zelf. Daarom bied ik altijd psychologische nazorg aan.”

Eerlijke communicatie

Bij drang en dwang is het belangrijk dat de hulpverlener uitlegt waarom de drang of dwang wordt toegepast, geeft Bas aan. En dat je altijd medisch inhoudelijk en respectvol blijft. “Zelfs in een crisis blijft eerlijke communicatie cruciaal”, legt Bas uit. “Aan antipsychotica kunnen ook nadelen, zoals bijwerkingen, zitten. Dus het is belangrijk uit te leggen wat de nadelen zijn van de psychose versus de medicatie.” Als een cliënt, ondanks de drang, de medicatie niet wil, wordt dat gerespecteerd. “Ook dat is heel belangrijk bij drang, dat er ook begrip is voor twijfel of een nee.” Het is in dat geval soms wachten tot de cliënt verslechtert. “Als iemand steeds slechter wordt, kom je uiteindelijk soms toch bij dwang uit. Al zijn er zeker ook mensen die zonder medicatie gaan functioneren. En bij de meeste mensen komen we er al met voorlichting of lichte aansporing. Het is individueel maatwerk. Overigens vind ik drang bij mensen met een psychische aandoening, wel iets heel anders dan drang toepassen bij gezonde mensen, zoals bij corona, met de voorwaardelijk toegelaten vaccins. Bij de meeste mensen was er geen sprake van acuut gevaar of situatie waarin zij niet meer voor hun eigen gezondheid konden zorgen.”

Sterke drang in coronatijd

De afgelopen twee jaar paste de overheid sterke drang toe om mensen te kunnen vaccineren. Zo stigmatiseerde de overheid ongevaccineerden, voerde slogans, 3G en het Corona Toegangs Bewijs in om mensen onder druk te zetten. Toen twee OMT’ers op 1 december 2021 vaccinatieplicht als enige uitweg in de crisis adviseerden, kopten de kranten dat Ursula von der Leyen voor de Europese Unie een vaccinatieplicht voorstelde.^1,2 Wat opviel was het gebrek aan onderbouwing en morele reflectie waarmee sommigen deze dwingende maatregel omarmden, alsof het de normaalste zaak van de wereld was.

Over de vaccinatie en media campagne van de overheid heeft de psychiatrisch verpleegkundige geen goed woord over. “Ik herinner me een meisje van 13 jaar bij tv programma Jinek die aangaf het vaccin te nemen om naar de Mc Donalds te kunnen. Er werd door de aanwezige gasten, waaronder vooraanstaande artsen, kostelijk om gelachen. Dat is dus hoe het niet moet. Onethisch om zo gezonde kinderen te dwingen. Zij verdienen respect en de mogelijkheid om een weloverwogen keuze te maken. Hebben zij het nodig?”

Meer psychisch leed door de coronamaatregelen

Bas ziet dat door de lockdowns meer psychische klachten, zoals depressie, zijn ontstaan bij kwetsbare mensen die al in zorg waren. Maar ook bij gezonde mensen is er schade aangebracht. Een op de vijf jongeren dacht aan zelfmoord tijdens de lockdowns.^{3 “}Psychiatrische patiënten hebben structuur nodig, en die viel weg. De communicatie vanuit de overheid heeft de angst er, zeker bij kwetsbare mensen, nog eens extra hard ingeduwd, wat ik onethisch vind”, vervolgt Bas. Hij maakte recent ook twee suïcides mee van zijn patiënten .“Ik denk dat de isolatie tijdens de lockdowns en de uitgestelde psychiatrische zorg mede de oorzaak kunnen zijn geweest.” Maar het ergste gaat nog komen is zijn voorspelling. Er zijn, ook voor corona, psychiatrische klinieken gesloten, waardoor er lange wachtlijsten zijn ontstaan. De wachtlijsten zijn door de maatregelen alleen maar langer geworden. En vooralsnog lijkt dit niet de top prioriteit van de overheid.

Gedeelde gekte in coronatijd

Bas is ook geschrokken van de slecht gefundeerde stellige claims die de overheid maakte in coronatijd, en de censuur. Er is iets mis gegaan met de informatievoorziening en het vrije gedachtegoed vindt Bas, en daarmee met het informed consent (geïnformeerde toestemming, red.) van patiënten en consumenten. De manier waarop een groot deel van de bevolking het overheidsnarratief eigen maakte, doet de verpleegkundige denken aan een gedeelde waan of psychose die hij kent van zijn werk. “Ik zag dezelfde apathie, dezelfde onlogische redeneringen, soms zelfs agressie. Zo’n gedeelde psychose, noemen wij in de psychiatrie “Folie a Deux”, wat ‘gedeelde gekte’ betekent. Tijdens corona leek er een massale vorm van “Folie a Deux te ontstaan. Een perfect voorbeeld hiervan was in mijn ogen het massaal gebruik van een niet-effectief CTB. Mensen waanden zich letterlijk veilig terwijl het virus gewoon rondging, in de veronderstelling dat gezonde medemensen gevaarlijk en besmettelijk waren, en zelfs uitgesloten moesten worden. Professor Mattias Desmet, een psycholoog die duiding heeft gegeven aan het fenomeen massavorming⁴, noemt het zelfs “hypnose”. Daar deed het mij aan denken. Ik vond dat heel bevreemdend.”

Het CTB (Corona Toegangs Bewijs) ziet de verpleegkundige als een drangmaatregel, die voor veel mensen dwingend en bedreigend heeft aangevoeld, en waar hij ethisch gezien niet achter staat. Bas verwijst naar wetenschapper Sam Brokken in “Tegenwind”, een documentaire die recent de Ultimas publieksprijs won in België⁵: “Brokken zegt dat je, door mensen de toegang tot de maatschappij te ontzeggen, de sociale interactie wegneemt, het fundament van ons mens zijn.” zegt Bas. “Isolatie is voor ieder mens schadelijk, maar zeker voor jongeren en de psychisch kwetsbaren. En dat is in Nederland een hele grote groep, die alleen maar groeiende is. Deze mensen zijn twee jaar lang verwaarloosd.”

Op de vraag of hij denkt dat de overheid, als het om medicatie gaat, vaker drang en dwang gaat toepassen antwoordt hij: “Ja. De toon is gezet, en weinig mensen hebben zich ertegen kunnen uitspreken. De controle die de overheid wil over ons lichaam en gedrag, die macht hebben ze nu gevoeld.” Waar de oplossing dan ligt? “Bij eerlijke informatie over gezondheid, en meer verantwoordelijkheid bij mensen zelf in overleg met hun huisarts. Mensen kunnen dan beter beoordelen of zij een geneesmiddel nodig hebben of niet. We hebben twee jaar een ‘crisis-stootkuur’ gehad met massale isolatie en opgedrongen vaccins. Het is nu tijd voor maatwerk en het terugbrengen van de menselijk maat.”

*Bas is een gefingeerde naam.

Een ander dwingen tot medicatie: klinkt dat niet gek?